国家医保局全国经办比武，万亿级医疗/医药怎受影响？
标题
国家医保局全国经办比武，
万亿级医疗/医药怎受影响？
作者
史晨瑾 梁嘉琳
编者按
医保经办工作，关系到医保战略与政策落地“最后一公里/一百米”，关系到十三亿全国参保人“民生大事”“身边小事”，关系到万亿级医疗行业、万亿级医药产业的收支结构与运营效率。“对每一分钱负责，让每一个人满意。”成为全国医保经办系统的座右铭。
9月3日至4日，围绕“高效办成一件事 医保经办系统大练兵”，全国医保经办系统练兵比武大赛（简称“经办大比武”）在浙江杭州举办。
据承办方国家医保局医保中心介绍，“经办大比武”是国家医保局自成立以来，首次举办的全国性专业技能大赛。
9月3日，国家医疗保障局党组书记、局长章轲在决赛致辞中表示，要以此次大赛为契机，加快构建与多层次医疗保障体系相适应的经办服务体系，聚焦医保领域“高效办成一件事”，不断优化经办流程，创新服务方式，提升服务质效，促进医保改革成果可感可及。
作为全国第一份省级医保人才培养规划——《广西医疗保障人才培养三年行动计划（2024-2026年）》的战略支持方、深度参与方，“健康国策2050”受邀为本次活动提供战略传播支持。
据“健康国策2050”对“经办大比武”评委、选手、领队，以及观摩大赛的省级人大代表/政协委员、全国医保经办系统先进个人开展深度访谈，我们了解到：
当下，面对带量集采落地执行、医保支付方式改革、医保基金常态化监管、医保参保动员与待遇保障、“两定”机构信用管理/绩效管理、医保—商保等多层次保障体系建设等改革新形势，医保经办人才仍面临较大缺口，在数量、能力上都有较大提升空间，医保系统内外的各方专家也对此提出诸多对策建议（详见下文）。
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01
亮点：高频场景、仿真真题、闭卷抢答
保障参保人“全生命周期”，
落实国家重大战略政策
要进入“经办大比武”全国决赛，及至取得全国冠军，考验重重。
除了常规的判断题、计算题等题目类型外，大赛设置了视频、音频类的情景题。素材模拟了参保群众向医保中心咨询的高频场景，对参保群众医保参保、报销、监管等场景还原度较高。
比如：跨省/省内异地就医结算、生育金补贴申领、为父母绑定家庭共济账户、高血压/糖尿病“两病”门诊待遇、异地旅游受伤报销、打击“回流药”倒买倒卖、新生儿“出生一件事”医保经办优化，等等。
大赛抽选的五位主裁判均为一线从业二三十年的资深医保经办人员，参赛选手多为90后，形成了“以老带新”的梯队格局。
来自浙江省代表队、同时荣获大赛个人第一名的杭州市医疗保障事务受理中心副科长肖肖告诉“健康国策2050”，在本次全国性大赛之前，国家医保局给各省下发了76份近年来国家颁布的医保政策文件合集，参赛选手需要灵活掌握，临场闭卷答题。
“题目设置的时效性很强，特别是两个月前刚出台的三项政策——《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》、《关于加快推进村卫生室纳入医保定点管理的通知》和《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，这次都考到了。
此外，第三环节中设置的计算题，对文件的理解和综合运用能力要求较高，对现场应试能力考验较大，我们也是通过这一题型与其他代表队拉开了差距。”肖肖说。
初赛时，浙江代表队在一道计算题上失分，主要是对于乙类先行自付费用是否应纳入大病保险基金支付范围存疑，参考答案给出的算法和浙江杭州当地的算法存在一定的差异。初赛结束后，选手们内部讨论学习了全国通用的的算法，此举帮助了后续比赛拿分。
肖肖认为，目前各地医保政策存在较大差异，智能化水平参差不齐。“通过这类比赛的训练，有助于各地医保经办人员充分理解国家医保局的政策改革方向，也有助于今后医疗保障实现更高层次的统筹。”
多位省级领队告诉“健康国策2050”，去年5月，国家医保局召集各省市启动医保经办系统练兵比武活动，给各省市下发四套题库。
据悉，此次大赛题目设置与此前四套题库重合度很低，对参赛选手记忆力、临场发挥的能力要求更高。
而且，选手们不仅要熟记党中央、国务院，以及国家医保局等部门印发的党内法规、法律条例、行政性规则、技术性指引，而且要将其活学活用在参保人的参保难题场景题（视频）、模拟咨询问答题（音频）、贯彻政策法规多选题（文字）当中，甚至还要发挥团队决策优势力争在“省队榜”“个人榜”力争上游。
国家医保局连续3天在官方微信发布倒计时预，据国家医保局统计，各省市的练兵比武活动，全国参与总人数达86万，覆盖了省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）五级医保经办人员，累计线上练兵近400万人次，线上直播观看点击量破千万。
国家医保局医保中心负责人在答记者问时表示，练兵比武模式对各地医保服务能力提升效果显著。
除此之外，国家、省、市、区各级医保中心也在持续强化服务、管理能力，从而为参保群众“从出生到身后事”的全生命周期服务，并贯彻落实国家关于“生育促进”“积极老龄化”“全国统一大市场”等重大战略与政策部署。包括：
一是异地就医结算更加高效便捷。全国联网定点医药机构的数量、结算人次和结算金额都取得了新突破。截至今年7月底，全国跨省联网定点医药机构数量已经达到61.02万家，比去年底增长了10.86%。今年1-7月，跨省异地就医直接结算量已突破1.2亿人次，比去年同期增长了114.45%，减少参保群众垫付1097.16亿元。
二是省内个人账户共济工作得到推进。今年1-7月，职工医保个人账户共济1.9亿人次，共济金额227.4亿元，年底前将实现所有省份省内共济，明年启动跨省共济工作；河北、湖南、西藏等省份将个人账户共济范围由直系亲属扩大至近亲属，进一步提高个人账户资金使用效率。
三是医保结算清算更加及时高效。2023年，医保基金结算清算医药费用2.67万亿，其中92%按月结算拨付，8%在年度清算时拨付。目前全国60%以上的统筹地区开展对医疗机构预付，2023年预付金额为881亿元，缓解了医疗机构资金压力。
02
挑战：医保经办人才缺口大，
人才借用催生监管“两难”
最高领导人在党的二十大报告中强调，必须坚持“人才是第一资源”，深入实施“人才强国战略”，坚持“人才引领驱动”。医保事业高质量发展，同样需要一支高水平的人才队伍。
“经办大比武”模拟《平民百万富翁》之类知识竞赛赛制，设置了团队抢答时违规扣分、限时回答主观题等高挑战性赛制，与此同时，选手还要在各省的省级人大代表、政协委员、医保社会监督员的观摩下，在台下各个省队的喝彩声中，克服心理压力，聚焦主责主业，作出正确、及时、顺畅的回答。
这并不只是为了节目效果，实际上，全国医保人日常在经办工作面临的压力就很大——
据国家医保局统计，目前全国医保经办在编7万名左右，服务超13亿参保人、1700万参保单位和110多万家定点医药机构，管理年度收支规模超6万亿的医保基金，年服务人次超50亿，服务量大、事项多、时效性强。
目前，医保改革多重任务下，我国医保经办人才仍面临较大缺口。
作为同医保系统密切合作的社会监督人士代表，贵州省政协委员、律师苟永强曾参与一项贵州省医保执法队伍现状调研。
他告诉“健康国策2050”，贵州省于2019年挂牌组建省医保部门，承接了此前人社、卫健、民政、发改等相关部门涉及医疗保障的职能职责。
截至2023年9月8日，贵州省的医疗保障系统持有行政执法证件的人员共近2000人，但实际投入一线基金监管执法工作人员约900人。
此外，医保执法人员的专业结构存在一定瑕疵，法学专业较少，仅占6.25%，医疗专业占比53.67%，药学专业占比5.17%，财务专业占比10.34%，信息系统工程专业占比3.79%，其他专业占比20.79%。
目前，贵州省基本医疗保险参保人数为4146.65万，定点医疗机构、定点零售药店共计3.8万家，计算可知，每名执法人员需要监管超过数十家机构，人员严重短缺。
作为基层医保局负责人代表，重庆市奉节县医保局同样面临缺人、缺经费的问题。
该县医保局局长王锦龙告诉“健康国策2050”，奉节县医保局仅有35名编制人员，负责管理105.8万人口及900多家医疗医药机构。其中，监管执法队伍仅有5人。
今年起，“健康国策2050”创办人梁嘉琳研究员在西南、西北多个省份的地市（兵团师）、县区、乡镇调研得知，基层医保行政人才、医保经办人才短缺是普遍问题，受部分地区的编制控制/清理、财政清理政府债务影响，许多县区医保局“人少得都没法划分科室”，大量借用医保经办部门、第三方商业机构人员从事行政工作（我国尚无第三方医保非营利性机构，即医保“公法人”），客观上造成医保的“政企不分”“管办不分”等体制性不足，一些商保公司经办医保在缺乏行政监督下存在与接受监督的定点医疗机构、定点零售药店开展“（准）权力寻租”的突出问题，一些地方的医保经办机构“既当裁判，又当运动员”问题突出。
面对巨大的服务和监管压力，奉节县医保局不得不依赖政府购买服务，但仍有可能存在面对不同的执法对象、不同的违法行为时，执法标准不完全统一等问题。尽管医保局进行公开招标，但招标后第三方机构能否公开公正地进行服务，依然存疑。
除了医保基金监管者对定点医疗机构、定点零售药店的监管重压外，服务参保人员的一线窗口工作者的任务同样繁重。
自2014年起的十年间，杭州市常住人口突破1000万人，GDP更是进入一线城市的“2万亿俱乐部”。
当前，杭州市医保参保人数已经接近1200万，面对如此庞大的参保群体，尽管杭州医保经办质量和经办水平居于全国前列，全市的经办工作依然处于“紧平衡”状态。
肖肖告诉“健康国策2050”，医保经办窗口每日接待量曾一度高达五六百人，高峰时期开设7个窗口。
但近两年伴随着线上线下经办能力的提升，医保窗口线下接待量已渐趋平稳，叫号量、咨询量每日100~260人左右。今年8月——
平均全市窗口日受理量1584人次，掌办4024人次、网办量17322人次；
日均结算量64.1万人次，月基金支出29.36亿元。
03
对策：人才考核注重实战，
“三医”人才统筹培养应用
早前，清华大学医院管理研究院教授杨燕绥在一项研究中指出，我国医保人才的需要，经历了从财务型，到综合型、创新型人才需要的转变。
面对当下医保经办人才短缺的现状，多位医保专家、一线从业人员呼吁，应从数量、质量上加速建设医保经办人才队伍。
公立医院的内部控制是医保基金安全的“第一道防线”。“健康国策2050”在战略支持、深度参与全国第一份省级医保人才培养规划——《广西医疗保障人才培养三年行动计划（2024-2026年）》进程中提出，要贯彻党的二十届三中全会关于“医疗、医保、医药协同发展与治理”的要求，统筹“三医”系统医保人才培育，特别是重点培育医保系统人才与定点医疗机构、定点零售药店的医保服务管理人才，以及本地龙头医药企业的医保准入人才。
王锦龙指出，基层医保机构需从内外部挖潜、培训复合型人才：
首先是临床专业人才，他们对医院的行为定性比较准确，能防止错判，识别隐蔽的违规行为；
其次是大数据分析人才，通过数据抓取、分析疑点数据，提高稽查的效率；
最后是法治人才，负责规范执法行为，减少行政诉讼。
“我们参保人对国家政策设计及发展方向理解不理解、支持不支持，对国家政策的调控体验感好不好等等，关键在于县、乡层面医保经办人怎么提供服务。”贵州省安顺市医保窗口首席代表吴海静告诉“健康国策2050”，在政策制定上，省、市级医保管理者把握国家大政方针方向的同时，要考虑实操性落地性，县、乡级的医保工作者具体落实、抓执行。
广西、吉林医保系统有关领导也向“健康国策2050”反映，医保人才培训考核，内容要从政策法规宣贯延伸到常见业务实操，形式要从问答题延伸到计算机上机测试、高频场景全仿真模拟、突发事件攻防演练，等等。
“培养一位合格的医保经办人员，我认为至少需要5年时间。”山东省临沂市沂水县医疗保险事业中心高级会计师耿立义向“健康国策2050”表示。
他认为，加强医保人才队伍建设，不仅需要增加培训力度，还要注重实践经验积累。通过岗位锻炼和师带徒的方式加快人才培养，同时解决编制问题，以吸引更多人才。
苟永强律师则建议：
首先，设立省-市-县三级医保行政执法队伍：省级10~15人，市级6~10人，县级3~5人，成立专业挂牌的、有编制的执法机构。明确编制和人员身份，从医疗、医学、法律、财务、信息等专业人员中充实一线执法人员，确保行政执法队伍的专业性。
第二，优化岗位的编制设置，成立法制科或法制审核岗，确保案件处理程序在法律框架内运行。此外，推广政府法律顾问制度，外聘具有医保及法律专业知识的法律顾问，以提高执法效率和公正性。
第三，建立医保执法人员的轮训制度，邀请具有专业知识和执法经验的人员，对全省行政执法员进行定期的轮训考试，根据考试成绩决定其岗位去留，有计划地提高医保执法队伍人员素质。
最后，医保部门尽可能与公安、财政、卫健、市场监督等部门建立基金监管的联动机制，整合各方资源，建立基金监管的联动机制。
（本文仅代表发言者个人观点，与其所供职单位或“健康国策2050”官方立场无关。）
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健康治理系列谈第十九期《2023医保飞行检查：重大变化与院企对策》：某省医保系统基金监管专家王昊昀、某省医疗保障局基金监管处二级调研员周鹏翔、国家食品药品监督管理总局南方医药经济研究所原副所长陶剑虹
健康治理系列谈第二十期《医疗/医药反腐整治：医院/药企如何研判/应对？》：公立/民营医疗机构主委级专家宋冬雷、世界50强药企前高管丁利华、原国务院医改领导小组相关课题组负责人梁嘉琳
健康治理系列谈第二十一期《反腐之后，如何倡廉：公立医院薪酬绩效改革论辩》：中央推广的“三明医改”卫健委领导周显葆、国家卫健委直属医院运营管理部部长宿小满、知名医院管理咨询机构创始人秦永方、有关部委医疗反腐课题组长梁嘉琳
健康治理系列谈第二十二期《大型医院巡查方案公布：前瞻、问题与对策》：国家卫健委法律咨询专家、反腐倡廉政策咨询专家，公立医院纪检监察干部，知名医院管理研究所专家
健康治理十日谈第一期《医疗/医药双轨制的秘密》：原国家食药监局药品监管司司长李国庆、江苏卫健委原副主任李少冬、上海卫生健康发展研究中心李芬研究员
健康治理十日谈第二期《机构/散户投资人的政策素养》：科技部、工信部生物医药领域评审专家郑玉芬、医疗健康投资50人论坛（H50）2020年度轮值主席杨瑞荣
健康治理十日谈第三期《公立医院去行政化：改革动向与对策建议》：海南省原卫生厅长白志勤（省级试点）、陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才（基层视角）、香港教育大学教授和经纬（港台启示）
健康治理十日谈第四期《剖析医保报销堵点：国家医保局大排查》：江西医保局待遇保障处原处长蔡海清（医保政策视角）、安徽蚌埠医保中心原主任秦鹏（医保经办视角）、《医院管理能力探讨》作者诸任之（医疗管理视角）
健康治理十日谈第五期：《医保-医院-药企“三角债”上榜：成因与对策》：中国劳科院原副院长谭中和（“医保-药企直接结算”与医保局考核）、中国社会科学院教授姚宇(地方医改真实痛点破解)、西交大一附院医疗管理专家左煌（医院运营管理&合规建设）
茗谈书友会第一期《寻找政策与传播“黄金分割点”》：国家卫健委/国家医保局传播咨询专家梁嘉琳（健康战略传播）、中央网信办咨询专家刘灿国（政策宣传指引）、创新生物制药公关联盟发起人张辉（传播实战经验）
茗谈书友会第二期《中国药品监管史》：北京大学药物政策专家韩晟《中国药品价格监管20年》、政策宣教专家梁嘉琳《市级集采：合理吗？能行吗？管用吗？》、口腔医院院长/国际牙医师学院fellow王聿明《种植牙价格专项治理：医保新政的行业影响与应对》
健康担当与想象力第一期《为乡村医疗卫生能做点什么？》：全科医学主委潘志刚教授（政策解读）、县域健康共同体董寅总院长（区域级一体化管理）、英国伯明翰大学姚弥博士（海外经验）、陕西省汉中市留坝县郭发刚全科医生（基层院长建言）
健康担当与想象力第二期《为医疗/医药反腐能做点什么？》：国家卫健委财务会计咨询专家王洁教授（医院内控体系）、国务院医改秘书长课题组组长梁嘉琳（制度体系与政策工具）、国家医保局基金监管评定优秀医保局王敏科长（医保定点医师/护师/药师/技师管理）、跨国医药企业协会（RDPAC）合规负责人敬礼
健康担当与想象力第三期《中央发布基本养老服务清单：影响与对策》北大应对老龄化国家战略研究中心主任陆杰华、全国养老服务业专家委员会委员张乃子、中国电子工程设计院副所长韩涵
健康担当与想象力第四期:《国家卫健委推一体化诊疗“专病中心”：问题与对策》清华长庚医院副院长魏来、北大肿瘤医院党委副书记薛冬、首都医科大学国家医保研究院专家张立强
健康政策助力专病防治第一期《罕见病公共政策体系》：国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委顾问李定国（罕见病监管史）、国家人社部/中国银保监会咨询专家郑秉文（罕见病创新筹资与支付）、国家药监局咨询专家杨悦（罕见病立法与监管科学）
健康政策助力专病防治第二期《脊髓损伤患者综合保障》（倡议书首发）：国家重点医院康复专家许涛（诊疗认知）、前中国体操冠军桑兰（国际经验）、公益组织创办人潘美好（国内现状）
健康政策助力专病防治第三期《保生育健康：“三医”政策能做什么？》：中国人口学会会长翟振武（人口战略）、英国皇家妇产科学院荣誉院士程利南（妇幼健康）、宁波洪塘社区卫生服务中心王伟院长（“生育友好未来社区”前沿探索）
健康政策助力专病防治第四期《学生心理悲剧多发，构建公平/优质的精神心理服务体系》：同济大学精神卫生中心特聘教授黄智生（互联网与人工智能心理危机干预）、国家卫健委卫生应急处置指导专家程文红（精神心理治疗）、中央文明办等“心理专家讲坛”主讲任苇（重大突发事件心理援助）
史晨瑾 | 审稿
李佩 | 排版
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